Atrovent 343

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El bromuro de ipratropio utiliza para pisar la EPOC (enfermedad cardio-pulmonar) aumenta la mortalidad por muerte cardiovascular en un 34, corticosteroide reducir tanto cardiovascular y todas las causas de mortalidad en un 20 Anales de Medicina Interna hoja de consejos representa el 16 septiembre de 2008, la emisión El bromuro de ipratropio drogas ( Atrovent, Combivent) elevó significativamente el riesgo de mortalidad por muerte cardiovascular en pacientes sometidos a tratamiento de la EPOC, según los investigadores. Además, la exposición a la teofilina medicación se asoció con un mayor riesgo de muerte respiratoria, pero no la muerte cardiovascular. Annals of Internal Medicine publicó los resultados del estudio en el 16 de septiembre de 2008 problema. Los hallazgos son el resultado de un estudio a gran escala de datos de los pacientes del sistema de salud EE. UU. Administración de Veteranos de la Salud. Los investigadores siguieron a una cohorte de pacientes incluidos en el sistema de salud Administración de Salud de Veteranos de EE. UU. para evaluar las tasas de mortalidad a un año. Los corticosteroides inhalados se asociaron con un menor riesgo de muerte, mientras que teofilina e ipratropio se asociaron con un mayor riesgo de muerte cardiovascular y respiratoria, respectivamente. Ipratropio se asoció con un aumento del 11 por ciento en el riesgo de muerte, elevando investigadores preocupaciones sobre el daño potencial asociado con el fármaco en lugar de simplemente una falta de eficacia. Aún no está claro si el riesgo elevado se aplica a las mujeres o los pacientes con EPOC de larga data o grave. Los investigadores encontraron un aumento del riesgo del 34 por ciento de muerte cardiovascular y mortalidad por cualquier causa en pacientes que usan el medicamento para aliviar los síntomas de la EPOC. Por otro lado, los corticosteroides, los investigadores encontraron, estaban asociados con una disminución del 20 por ciento en cardiovascular y mortalidad por cualquier causa se inhala. El riesgo de muerte asociados con los medicamentos para el fondo Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica recién diagnosticado: existen preocupaciones en relación con un mayor riesgo de mortalidad asociado con alguna enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) medicamentos. Objetivo: Examinar la asociación entre diversos medicamentos respiratorios y el riesgo de muerte en los veteranos con EPOC recién diagnosticado. Diseño: anidado de casos y el Indice Plus de datos nacional de Death. La causa de muerte se determinó para una muestra aleatoria de 40 de los que murieron durante el seguimiento. pacientes de casos fueron clasificados sobre la base de todas las causas, respiratorias, cardiovasculares e incluso la muerte. El riesgo de mortalidad asociado con medicamentos se evaluó mediante regresión logística condicional ajustado para las condiciones comórbidas, el uso del cuidado de la salud, y los marcadores de la gravedad de la EPOC. Marco: EE. UU. Administración de Veteranos de la Salud sistema de salud. Participantes: 32 130 pacientes de casos y 320 501 participantes de control en el análisis de la mortalidad por todas las causas. De 11 897 pacientes con datos sobre las causas de la muerte, 2405 casos de pacientes tenido muertes por causas respiratorias y 3159 casos de pacientes tuvieron muertes cardiovasculares. Mediciones: la mortalidad por todas las causas respiratorias y muertes cardiovasculares y la exposición a medicamentos con EPOC, corticosteroides inhalados, ipratropio, agonistas de acción prolongada y la teofilina en los 6 meses anteriores a la muerte. Resultados: odds ratio ajustado (OR) para la mortalidad por todas las causas fue 0,80 (IC del 95, 0,78 a 0,83) para los corticosteroides inhalados, 1,11 (IC, 1,08 a 1,15) para ipratropio, 0,92 (IC, 0,88 a 0,96) para los de acción prolongada agonistas, y 1,05 (CI, 0,99 a 1,10) para la teofilina. Ipratropio se asoció con un aumento de las muertes cardiovasculares (OR = 1,34 IC, 1,22 a 1,47), mientras que los corticosteroides inhalados se asociaron con un menor riesgo de muerte cardiovascular (OR, 0,80 CI, 0,72 a 0,88). Los resultados fueron consistentes a través de los análisis de sensibilidad. Limitaciones: Estado actual de fumar y la función pulmonar no se midieron. Se desconoce la clasificación errónea de la mortalidad por causas específicas. Los pacientes fueron elegibles para su inclusión si habían recibido un diagnóstico de la EPOC (Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión de la CIE-9, códigos 491.x, 492.x, o 496) entre el 1 de octubre de 1999 y 30 septiembre 2003 a 2 o más visitas de pacientes externos dentro de los 12 meses o fueron ingresados ​​en el hospital con un diagnóstico primario de EPOC. Los pacientes debían tener 45 años de edad o más cuando recibieron su primer diagnóstico elegible, se han utilizado los servicios de salud de la Administración de Salud de Veteranos durante al menos 1 año antes de su primer diagnóstico de la EPOC, y han recibido medicamentos respiratorios. Se excluyeron los pacientes con un diagnóstico de asma. Seguimos a los pacientes desde la fecha de su segunda visita ambulatoria elegible o su visita de hospitalización hasta la muerte o el 30 de septiembre de 2004. Se identificaron todas las muertes que se produjeron durante el seguimiento mediante el uso de los Asuntos de Veteranos de base de datos de estado vital, una combinación de Asuntos de Veteranos, Medicare, y los datos de mortalidad Administración de Seguridad Social que capta aproximadamente 98 muertes de veteranos. De éstos, 40 se tomaron muestras al azar y se intentó determinar la causa de muerte. Esta muestra se calcula para proporcionar más de 80 potencia para detectar las odds ratio de 0,85 o inferior o 1.15 o superior para cada clase de medicamentos. Hemos comprobado causa de muerte utilizando el Indice Plus de datos nacional de Death del Centro Nacional de Estadísticas de Salud. Se definieron 4 grupos de pacientes de casos sobre la base de la causa de la muerte: respiratorio, cardiovascular, respiratorio o cardiovascular y la mortalidad por todas las causas. Definimos respiratorias como la muerte debido a una enfermedad del sistema respiratorio (CIE-10 códigos J00 a J99) y cardiovasculares como la muerte debido a la enfermedad isquémica del corazón (CIE-10 códigos I20 a I25), cardiomiopatía, paro cardiaco o arritmias (CIE-10 códigos I42 a I51). El índice de la fecha para los pacientes de casos era de su fecha de muerte. Selección de más de 5 participantes de control por caja paciente puede rendir ganancias limitadas en la eficiencia sin embargo, porque estábamos evaluando varios medicamentos al mismo tiempo, se seleccionaron hasta 10 participantes de control por caja paciente. Se seleccionaron al azar los participantes de control para cada caso clínico de los pacientes elegibles que estaban vivos en el momento del suceso caso. Nos corresponde a los participantes de control a la caja pacientes de forma individual sobre la base del sexo, grupo de edad (45 a 54 años, de 55 a 64 años, de 65 a 74 años, 75 a 84 años, y 85 años de edad), la región del país, y año de diagnóstico. Nos asignaron a los participantes de control de la misma fecha índice como sus pacientes los casos igualados. Hemos definido la exposición a medicamentos respiratorios que tienen los medicamentos recibidos en los 180 días anteriores a la fecha de cada índice de pacientes. Se identificaron la exposición del medicamento a los corticosteroides inhalados, ipratropio, de acción prolongada agonistas no se consideró como parte del régimen pero se incluyó como una covariable en el análisis. Se identificaron las covariables mediante el uso de los datos a partir del año antes de la fecha del diagnóstico hasta la fecha índice. Hemos utilizado los datos de farmacia para identificar el uso de medicamentos, incluyendo la exposición a los esteroides sistémicos, antihipertensivos, fármacos hipolipemiantes, antiarrítmicos y medicamentos para la diabetes. Se utilizó diagnósticos pacientes internos y externos para identificar las condiciones comórbidas. Medimos la utilización de servicios sanitarios como el número anual de hospitalizaciones y visitas al médico ambulatorio. Se identificaron las exacerbaciones de EPOC durante el seguimiento y si eran paciente interno o externo mediante el uso de un algoritmo anteriormente descrito Se realizaron análisis separados para la mortalidad específica-respiratoria, cardiovascular específica, y por todas las causas. Se utilizó la regresión logística condicional para estimar la odds ratio ajustada (OR) y 95 entidades de crédito. Se incluyeron las variables que hemos considerado clínicamente importante en cada uno de los modelos de regresión. En concreto, se incluyeron medidas de la gravedad relacionados con la EPOC en todos los modelos y se incluyeron marcadores de enfermedad cardiovascular en los modelos para la mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Se incluyeron todas las variables restantes que cambiaron o estimaciones de medicamentos respiratorios por más de 10 en los modelos finales. Se evaluó el ajuste del modelo utilizando el criterio de información bayesiano y la prueba de Wald de los cocientes de probabilidad y en el estudio de los efectos de valores atípicos con el apalancamiento y el diagnóstico en forma. odds ratios ajustados representados riesgo de eventos en pacientes que reciben medicación en comparación con los que no habían recibido corticosteroides inhalados, ipratropio, agonistas de acción prolongada, o la teofilina en los 6 meses anteriores. Hemos realizado todos los análisis con Stata / MP 10.0 para Windows (StataCorp, College Station. Texas). Hemos realizado varios análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los resultados. En primer lugar, hemos restringido el grupo de comparación con los pacientes que fueron tratados de forma activa con agonistas de acción corta en un solo inhalador. En quinto lugar, para corregir el desequilibrio en la prevalencia de la insuficiencia cardiaca crónica entre los pacientes de casos y control de los participantes, hemos creado cohortes analíticas, haciendo coincidir en presencia de insuficiencia cardíaca crónica y repetimos nuestros análisis. Por último, se utilizó el enfoque de matriz para estimar el efecto que la confusión no medidas que podría haber tenido en estimaciones puntuales de la asociación entre los medicamentos y la mortalidad. Hemos variado el nivel de riesgo asociado con el factor de confusión no medidas y la prevalencia en los grupos de medicamentos en relación con los grupos sin tratamiento para determinar qué nivel de exposición diferencial cambiaría las conclusiones del análisis primario. Nos centramos en las tasas de fumadores actuales y gravedad de la EPOC, ya que consideramos que estos son 2 de los factores de confusión no medidas más importantes e influyentes. Se compararon las tasas de tabaquismo y el estado de gravedad de la EPOC en todos los grupos de tratamiento mediante el uso de datos de un estudio publicado recientemente Resultados: Se identificaron 145 020 pacientes que cumplían los criterios de inclusión, de los cuales, 32 130 murieron. Localizamos los datos sobre las causas de la muerte de 11 897 pacientes, pero no pudo igualar los datos de 955 pacientes de casos potenciales. De los pacientes en los que se disponía de datos sobre las causas de la muerte, 2405 muertes fueron respiratoria y 3159 fueron cardiovasculares. Dentro del análisis de la mortalidad respiratoria, los pacientes del caso tenían menores tasas de hipertensión y artrosis, las tasas más altas de insuficiencia cardíaca crónica, y más exacerbaciones de la EPOC. Entre los incluidos en el análisis de la mortalidad cardiovascular, los pacientes tenían tasas más altas de casos de condiciones de comorbilidad cardiovascular y exacerbaciones de la EPOC, lo que sugiere la enfermedad respiratoria más grave. casos de pacientes tuvieron una prevalencia similar o superior de uso de medicación respiratoria que los participantes del grupo control. Los 3 mejores regímenes para cada grupo eran ninguna medicación o sólo agonistas de acción corta, sólo el ipratropio, y corticosteroides inhalados e ipratropio. Después ajustamos por las diferencias en las covariables, ambos corticosteroides inhalados y agonistas de acción prolongada (OR = 0,97 IC, 0,84 a 1,11) y teofilina (OR = 1.16 IC, 0,99 a 1,37) no se asociaron con riesgos estadísticamente significativas en las muertes cardiovasculares. Un estudio publicado recientemente informó de los veteranos de la prevalencia de fumadores actuales que ser 11 entre los que recibieron agonistas de acción corta. Para reducir la asociación entre ipratropio y la mortalidad por todas las causas a una OR ajustada de 1,0, la proporción de fumadores actuales en el grupo tratado con ipratropio tendría que llegar a los 35 en relación con el 11 observado en el grupo sin tratamiento. Para reducir la asociación entre la muerte cardiovascular y de ipratropio a una odds ratio de 1,0, la prevalencia de tabaquismo en el grupo de ipratropio habría tenido que ser al menos 80. Para gravedad de la enfermedad EPOC, que supone un incremento del 1,4 en el riesgo de muerte para las personas con EPOC moderada a grave en relación con las personas con EPOC leve, sobre la base de los (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición) NHANES datos en Maninno y colegas de estudio. A partir del estudio piloto publicado, hemos encontrado que la prevalencia de EPOC moderada a grave en aproximadamente 20 en el grupo no tratado 45 a 55 en los que recibieron corticosteroides inhalados, ipratropio, o agonistas de acción prolongada. Porque la muerte respiratoria, si el riesgo estimado de muerte relacionada con la EPOC aumenta casi 4 veces en aquellos con enfermedad moderada a grave en comparación con aquellos con enfermedad leve, el riesgo asociado con la teofilina se reduciría a 0,88 si la prevalencia de moderada a grave la enfermedad fue de 70 en el grupo de teofilina y 20 en el grupo sin tratamiento. Entre los regímenes de medicación, los que incluían la teofilina se asociaron con un mayor riesgo de muerte respiratoria. De muerte cardiovascular, ipratropio solo (OR, 1,42 CI, 1,27 a la 1,59) e ipratropio más teofilina (OR, 1,47 CI, 1,09 a la 1,98) se asociaron con un mayor riesgo, mientras que la presencia de los corticosteroides inhalados con ipratropio reduce el riesgo de muerte cardiovascular (OR, 1,04 CI, 0,90 a la 1.22 p = 0,001 para la prueba de Wald en comparación con ipratropio solo). En el grupo de la mortalidad por todas las causas, los corticosteroides inhalados se asociaron consistentemente con la reducción de las probabilidades de muerte cuando se usa solo o en combinación con otros medicamentos, mientras que el ipratropio y ipratropio más teofilina se asociaron con un riesgo elevado de muerte. Conclusión: La posible asociación entre el ipratropio y el elevado riesgo de todas las causas de muerte cardiovascular y necesita más estudio. Precaución: Los posibles factores de confusión, tales como el consumo de tabaco y la gravedad de la enfermedad, no se conocían. Las asociaciones pueden no reflejar las relaciones causales. Además del riesgo de muerte cardiovascular con ipratropio, encontramos un aumento en el riesgo de muerte cardiovascular o respiratoria en pacientes expuestos a la teofilina que se debió principalmente al aumento de las muertes por causas respiratorias. A pesar de la evidencia limitada sobre el valor de la teofilina para el tratamiento de pacientes con EPOC, casi el 10 de los pacientes recibieron el fármaco. Aunque hemos tratado de controlar las diferencias en la gravedad de la enfermedad mediante la limitación de la cohorte de pacientes con EPOC recientemente diagnosticado y mediante el ajuste de las exacerbaciones de la EPOC, parte del aumento de riesgo asociado con la teofilina puede ser debido a una enfermedad más grave en pacientes expuestos a la teofilina. Por ello, realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la influencia de la gravedad de la enfermedad como un factor de confusión no medida en los resultados de la enfermedad. Se encontró que la asociación observada entre la teofilina y la mortalidad respiratoria podría explicarse completamente por diferencias en la gravedad de la enfermedad entre los grupos si la prevalencia de la enfermedad moderada a grave fue de 60 en los pacientes tratados con teofilina relativos a 20 en el grupo de comparación. Esta fue menor que el 70 prevalencia de la enfermedad de moderada a severa que observamos entre nuestra pequeña cohorte de pacientes con EPOC que recibieron teofilina sin embargo, este grupo no se incluyeron los pacientes con EPOC recién diagnosticado. Por lo tanto, las diferencias en la gravedad de la enfermedad puede dar cuenta de algunos de la diferencia observada en el riesgo de muerte respiratoria asociada con teofilina sin embargo, no está claro si una gran diferencia suficiente en la gravedad existiría entre aquellos con EPOC recién diagnosticado para explicar completamente nuestros hallazgos. En contraste, encontramos el uso de corticosteroides inhalados se asoció con una disminución del riesgo de muerte cardiovascular. Nuestra estimación de una reducción del 22 en el riesgo de muerte cardiovascular, cardiovascular combinado y la muerte respiratoria, y todas las causas de mortalidad en los pacientes expuestos a los corticosteroides inhalados y agonistas de acción prolongada. Por lo tanto, las diferencias en la gravedad entre los grupos de tratamiento tendría que ser muy grande para tener en cuenta las asociaciones que hemos observado. Similar a gravedad de la enfermedad, no pudimos determinar el consumo de tabaco entre nuestra cohorte, que puede haber introducido la confusión no medida. Sin embargo, es probable que muchos de estos pacientes tienen un historial de tabaquismo sustancial, dado el diagnóstico clínico de la EPOC. Nuestro análisis de sensibilidad de las tasas actuales de tabaquismo indica que los fumadores actuales tendrían que dar cuenta de una mayor proporción de los tratados con ipratropio para reducir el odds ratio de 1,0, ya sea para todas las causas de mortalidad o muerte cardiovascular. También llevamos a cabo varios otros análisis de sensibilidad que fortalecen nuestros hallazgos debido a la consistencia de los resultados. Se encontraron resultados consistentes a través de los subgrupos de pacientes para cada uno de los análisis. Nuestro estudio es, probablemente, el poder suficiente para muchos de los medicamentos examinados en el análisis basado en el régimen de la mortalidad por causas específicas. Debido a las bajas tasas de exposición a algunos regímenes, es poco probable encontrar diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, para los medicamentos que se usan más comúnmente, encontramos riesgos consistentes con los principales efectos observados para cada medicamento. También se encontró que las combinaciones de medicamentos pueden reducir los riesgos asociados con las exposiciones individuales de medicación. Además, muchas de las estimaciones puntuales para los análisis basados ​​en el régimen de la mortalidad por causas específicas eran consistentes con el análisis de la mortalidad por todas las causas, en el que el mayor número de pacientes de caso incluidos aliviado los problemas de poder estadístico. Nuestros resultados son más aplicables a los hombres con EPOC diagnosticados recientemente y no podrán aplicarse a los pacientes con enfermedad más grave o para las mujeres. Se utilizó el Indice Plus de datos nacional de Death para identificar la causa de la muerte, que ha demostrado alta concordancia con la codificación por nosologistas capacitados pero pueden no ser compatibles con las muertes adjudicadas en los ensayos clínicos. Los investigadores del estudio TORCH observaron 52 muertes adjudicadas acuerdo entre los investigadores y los sitios de codificación de la causa primaria de la muerte, y el acuerdo se incrementaron a 67 en comparación con cualquiera causa primaria o secundaria enumerado por el investigador del centro. Cómo muertes Adjudicado se relacionaría con la causa subyacente se define en los datos nacional de Death Index Plus está claro y por lo tanto es difícil saber con qué frecuencia la causa de la muerte se identificaron mediante el uso de los certificados de defunción sería diferente de la comprobada por un comité de adjudicación. El grado de clasificación errónea puede estar relacionado con causa relacionada con severityCOPD de la muerte. Sin embargo, también se evaluó la asociación entre la exposición a la medicación y la mortalidad por todas las causas. Si se produce la relación entre ipratropio y muerte cardiovascular porque las muertes eran más propensos a ser clasificado como cardiovascular que respiratoria en el grupo de ipratropio, debido a las diferencias en la gravedad de la enfermedad en lugar de a la exposición al medicamento, esperaríamos encontrar ninguna asociación entre el ipratropio y por todas las causas mortalidad. Sin embargo, hemos observado una asociación entre el ipratropio y la mortalidad por todas las causas, lo que garantiza que las preocupaciones sobre la seguridad del medicamento en el tratamiento de la EPOC. Nuestro estudio aporta nueva evidencia importante sobre los daños potenciales asociados con los medicamentos utilizados en la EPOC. Ipratropio puede aumentar el riesgo de muerte cardiovascular sin embargo, este riesgo puede ser atenuada por el uso concomitante de corticosteroides inhalados, que se asocia con una reducción en el riesgo de todas las causas y la mortalidad cardiovascular. El riesgo de muerte debido a algunos medicamentos debe sopesarse frente a los beneficios potenciales de estos medicamentos que no son capturados en estudios observacionales de bases de datos, tales como alivio de los síntomas, estado de salud, o la calidad de vida. Sin embargo, no está claro que estos beneficios se supere el aumento del riesgo de muerte. Dado el riesgo observado en nuestro estudio y en estudios previos de ipratropio, se debe tener precaución en el uso de ipratropio solo en pacientes con EPOC recientemente diagnosticado. También es importante examinar aún más esta relación a través de la medición de eventos cardiovasculares y para medir el efecto de factores tales como la gravedad de la enfermedad y el consumo de tabaco. Subsidio de apoyo: Por el Departamento de Asuntos de Veteranos de los Servicios de Salud de Investigación y Desarrollo de EE. UU. (IIR 03-307). Los posibles conflictos de intereses económicos: Honorarios: T. A. Lee (AstraZeneca, Novartis), D. H. Au (GlaxoSmithKline). Consultorías: K. B. Weiss (Merck Co. Novartis, Pfizer, Schering-Plough, Sepracor, Universidad de Kentucky). Otros: D. H. Au (Evaluación del impacto de las actualizaciones recientes para Advair y Serevent Edición Especial Junta).