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LIVERTOX Introducción El metronidazol es un agente bactericida derivado nitroimidazol ampliamente utilizado en el tratamiento de muchos anaeróbica y ciertos protozoos y las infecciones parasitarias. El metronidazol se ha relacionado con casos raros de lesión hepática aguda, clínicamente aparente. Antecedentes El metronidazol (huevas conocido nid una boca) es un antibiótico de nitroimidazol que se activa por reducción de su grupo nitro por organismos susceptibles. La forma activada de metronidazol es un anión radical altamente reactivo que se dirige y daños grandes moléculas de proteínas y el ADN. Las células de mamífero no activan normalmente metronidazol, lo que explica su falta de toxicidad en los seres humanos. El metronidazol fue aprobado para su uso en los Estados Unidos en 1963 y en la actualidad varios millones de prescripciones se llenan anualmente. El metronidazol está indicado para el tratamiento y profilaxis de infecciones por bacterias anaerobias sensibles y protozoos. La dosis recomendada es de 500 a 750 mg por vía oral tres veces al día durante 5 a 10 días. El metronidazol es disponible solamente en tabletas de 250, 375, 500 y 750 mg, así como en combinación con otros medicamentos, en múltiples formulaciones genéricas y bajo varias marcas, incluyendo Flagyl, Metryl, Noritate, Pylera y Helida. Otras formulaciones incluyen soluciones inyectables, tabletas de liberación prolongada, supositorios y cremas tópicas. Los efectos secundarios más comunes incluyen sabor metálico, náuseas, vómitos, malestar abdominal y diarrea. Hepatotoxicidad A pesar del amplio uso de metronidazol, se han notificado casos de hepatotoxicidad solamente raras, y metronidazol no figura entre las causas de la lesión hepática inducida por fármacos y la insuficiencia hepática aguda en grandes series de casos. Las altas dosis de metronidazol por vía parenteral o de una sobredosis pueden causar elevaciones en los niveles de transaminasas séricas, pero por lo general son autolimitados y mínimamente sintomática (Caso 1). lesión hepática aguda, clínicamente evidentes a partir de metronidazol es raro. Ornidazol, otro nitroimidazol sintético que estaba disponible en Europa, estaba implicado en varios casos de lesión hepática inducida por fármacos, con una latencia de unos días o semanas y un patrón de lesión hepatocelular. El metronidazol se ha asociado con un síndrome de hepatitis aguda similar similar con un corto período de incubación, pero mucho más raramente. Fiebre, erupción cutánea y eosinofilia son poco comunes como lo son características autoinmunes. Una recurrencia grave de lesión hepática aguda después de la reexposición al metronidazol ha sido publicada (Caso 2). Sorprendentemente, se ha informado de varias instancias de hepatotoxicidad metronidazol en la rara enfermedad genética, síndrome de Cockayne en el que hay una ausencia o deficiencia en un importante enzimáticos de reparación de ADN responsable de la reparación por escisión de nucleótidos. Los casos fueron marcados por una latencia corta (1 a 7 días) hasta el inicio de la ictericia, un patrón hepatocelular de elevación de las enzimas y el curso grave con una alta tasa de mortalidad. Mecanismo de la lesión La causa de la lesión hepática aguda debido a metronidazol es probablemente inmunoalérgica, dado el corto período de latencia y la recurrencia con la reexposición. Sin embargo, la frecuencia de hepatotoxicidad grave en niños con síndrome de Cockayne sugiere un efecto tóxico directo, probablemente la participación de rupturas en el ADN de doble cadena. Resultado y Gestión de la lesión hepática de metronidazol es poco frecuente, pero puede resultar en insuficiencia hepática y muerte. En los casos típicos, se espera una recuperación en 1 a 3 meses. La reintroducción del fármaco da lugar a la repetición rápida y debe ser evitado. Comentario la elevación de las enzimas en suero eran compatibles con hepatotoxicidad metronidazol leve, dado el corto período de latencia y la rápida recuperación después de parar. El rápido inicio y una rápida recuperación después de altas dosis de metronidazol por vía intravenosa sugieren lesión hepática directa. Sin embargo, los casos idiosincrásicos también están marcadas por corto período de latencia y la reexposición, incluso con metronidazol oral debe ser evitado. Caso 2. aguda lesión hepatocelular debido al metronidazol con la recurrencia grave en la reexposición. Modificado de: Bj 49: 252-4. PubMed citación Una mujer de 24 años fue tratado con metronidazol para la infección por Clostridium difficile después de un curso de la penicilina por un absceso dental. Su diarrea mejoró, pero pocos días después presentó náuseas y vómitos, seguido de ictericia. Su historia clínica incluye el asma y las infecciones del tracto respiratorio superior frecuentes. Las pruebas de laboratorio mostraron bilirrubina total de 7,9 mg / dl con elevaciones marcadas en los niveles de transaminasas séricas, pero modesto aumento de la fosfatasa alcalina (Tabla). Las pruebas para la hepatitis A, B y C de anuncios de autoanticuerpos fueron negativos. Una ecografía no mostró evidencia de obstrucción biliar. El metronidazol se suspendió y ella comenzó a mejorar, pero su recuperación fue lenta y los síntomas persisten durante al menos dos meses y las pruebas de laboratorio no volvió a la normalidad durante al menos nueve meses. Dos años más tarde, fue tratada para la vaginitis bacteriana con metronidazol y tetraciclina y una semana más tarde desarrollado náuseas, vómitos e ictericia. bilirrubina sérica fue de 12,2 mg / dl, ALT y AST fueron más de 100 veces elevada, y el índice de protrombina era 9. Ella fue trasladado a un centro de trasplantes de hígado donde desarrolló un coma hepático progresivo. Las pruebas para la hepatitis A, B y C volvieron a ser negativos. Se sometió a un trasplante de hígado, pero murió en el período perioperatorio. Explante mostró necrosis hepática masiva y colestasis. Puntos clave referencias actualizadas: 25 de Septiembre el año 2015 Zimmerman HJ. Amibicidas. La lesión hepática de los agentes antimicrobianos. En, Zimmerman HJ. Hepatotoxicidad: los efectos adversos de los fármacos y otras sustancias químicas en el hígado. 2ª ed. Philadelphia: Lippincott, 1999, p. 592. (opinión de expertos de lesión hepática publicado en 1999 menciona que el metronidazol sólo en raras ocasiones ha sido incriminado como causa de daño hepático). Moseley RH. Hepatotoxicidad de los antimicrobianos y antifúngicos. En, Kaplowitz N, DeLeve LD, eds. Inducida por fármacos enfermedad hepática. 3ª ed. Amsterdam: Elsevier, 2013, pp 463-82.. (Revisión de la hepatotoxicidad de los antibióticos no discute metronidazol). Phillips MA, Stanley SL Jr. La quimioterapia de las infecciones por protozoos. En Brunton LL, Chabner BA, BC Knollman, eds. Goodman s la base farmacológica de la terapéutica. 12ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2011, pp 1423-1441.. (Libro de texto de farmacología y terapéutica). Fagin ID. La ictericia asociada con metronidazol. JAMA 1965 193: 1128. 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PubMed citación (Mujer de 24 años tratada con metronidazol para los síntomas de la colitis desarrollado pseudomembranosa y la ictericia unos días más tarde con la progresión de la bilirrubina hepatitis aguda 7,9 mg / dl, ALT 100 veces el LSN, Alq P 2 veces el LSN, con una recuperación lenta e incompleta, y insuficiencia hepática aguda recaída y con la repetición del tratamiento con metronidazol 2 años más tarde, el explante que muestra la necrosis masiva: Caso 2). Tabak F, R Ozaras, Erzin Y, Celik AF, Ozbay G, H. Senturk Ornidazol-inducida por daño en el hígado: Presentación de tres casos y revisión de la literatura. Liver Int 2003 23: 351-4. 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